Безпосередні результати ранньої лапароскопічної холецистектомії у хворих з калькульозним холециститом і супутньою ішемічною хворобою серця

Анотація

Мета роботи — оцінити безпосередні результати застосування ранньої лапароскопічної холецистектомії (ЛХЕ) при гострому калькульозному холециститі (ГКХ) у хворих на ішемічну хворобу серця.

Матеріали і методи. У дослідження було залучено 107 хворих з ГКХ (56 (47,7 %) жінок і 51 (52,3 %) чоловік віком від 55 до 82 років, середній вік — (70,2 ± 0,6) року), які перебували на лікуванні в хірургічному відділенні Олександрівської клінічної лікарні м. Києва. Всіх хворих було госпіталізовано в клініку в середньому через (29,9 ± 1,4) год від початку захворювання. У всіх хворих спостерігалася стенокардія: стабільна — у 93 (86,9 %), нестабільна — у 14 (13,1 %); І функціональний клас (ФК) стабільної стенокардії — у 6 (6,5 %), II ФК — у 45 (48,4 %), III ФК — у 31 (33,3 %), IV ФК — у 11 (11,8 %). Відповідно до класифікації NYHA І ФК хронічної серцевої недостатності (СН) діагностовано у 8 (7,5 %) хворих, II ФК — у 59 (55,1 %), III ФК — у 33 (30,8 %), IV ФК — у 7 (6,5 %). Фібриляцію передсердь мали 29 (27,1 %) хворих, з них постійну форму — 19 (65,5 %), пароксизмальну — 10 (34,5 %). Шлуночкову екстрасистолію зареєстровано у 5 (4,7 %) хворих. Відповідно до класифікації ТG13 І клас тяжкості ГКХ виявлено у 37 (34,6 %) хворих, ІІ ФК — у 41 (38,3 %), ІІІ ФК — у 29 (27,1 %). Антикоагулянтну та антиагрегантну терапію до операції отримували 95 (88,8 %) пацієнтів. Частота катаральної, флегмонозної та гангренозної форм ГКХ становила відповідно 46 (43,0 %), 29 (27,1 %) і 32 (29,9 %). У 47 (43,9 %) хворих виник паравезикальний інфільтрат, у 14 (13,1 %) — паравезикальний абсцес, у 12 (11,2 %) — місцевий перитоніт. ЛХЕ (зі створенням карбоксиперитонеуму 12 — 15 мм рт. ст.) виконано в середньому через (41,1 ± 1,3) год від початку захворювання. Методом знеболювання при ЛХЕ була тотальна внутрішньовенна анестезія з інтубацією трахеї та штучною вентиляцією легень. Точками дослідження були серцеві події в інтра­ та ранній післяопераційний період.

Результати та обговорення. Під час операції ознаки ішемії міокарда за даними електрокардіограми, яка тривала від 10 до 25 хв (у середньому — (14,8 ± 0,7) хв), зафіксували у 23 (21,5 %) хворих, зниження систолічного артеріального тиску нижче за 70 мм рт. ст. тривалістю від 5 до 15 хв (у середньому — (7,7 ± 0,4) хв) — у 31 (29,0 %), діастолічного артеріального тиску нижче за 50 мм рт. ст. тривалістю від 5 до 15 хв (у середньому — (8,1 ± 0,4) хв) — у 12 (11,2 %). У 50 (46,3 %) пацієнтів відзначено епізоди зниження сатурації. У 9 (8,4 %) пацієнтів виникла блокада ніжок пучка Гіса, у 9 (8,4 %) — пароксизми фібриляції передсердь. Підвищену кровоточивість тканин спостерігали у 18 (16,8 %) хворих. Збільшення ФК СН за NYHA в післяопераційний період відзначено у 13 (12,1 %) осіб: у 9 хворих, які мали ІІ ФК, — до ІІІ ФК, у 4 хворих, які мали ІІІ ФК, — до ІV ФК. Поглиблення СН прямо пропорційно корелювало зі зниженням рівня гемоглобіну менше ніж 100 г/л (r = +0,704), епізодами зниження систолічного артеріального тиску нижче 70 мм рт. ст. (r = +0,569), зниженням сатурації менше 90 % (r = +0,547), ішемією під час наркозу (r = +0,363), тривалістю операції (r = +0,495), та обернено пропорційно — з величиною метаболічного еквівалента (r = –0,436). Відношення шансів поглиблення СН при деструктивному холециститі щодо недеструктивного — 11,02 (95 % довірчий інтервал — 1,4 — 88,2). Інфаркт міокарда (ІМ) розвинувся у 6 (5,6 %) хворих (із зубцем Q — у 2, без зубця Q — у 4). Виникнення ІМ статистично значущо корелювало з поглибленням СН (r = +0,438), гіперкоагуляцією до операції (r = +0,333) та зниженням рівня гемоглобіну під час операції менше 100 г/л (r = +0,311).

Висновки. У 21,5 % хворих на ішемічну хворобу серця з ГКХ під час виконання ранньої ЛХЕ зафіксували ішемію міокарда, у 29,0 % — зниження артеріального тиску: систолічного (нижче 70 мм рт. ст.), у 11,2 % — діастолічного (нижче 50 мм рт. ст.), у 46,3 % — зниження сатурації (менше 90 %), у 16,8 % — нові епізоди порушення серцевого ритму, у 16,8 % — підвищену кровоточивість. Поглиблення СН та ІМ у післяопераційний період виникло у 12,1 та 5,6 % хворих відповідно. Ускладнення з боку серцево­судинної системи корелюють з формою ГКХ і класом його тяжкості (за TG13), ФК СН за NYHA, ФК стенокардії, величиною метаболічного еквівалента, змінами у системі гемостазу (гіпер­ та гіпокоагуляцією) та попередньою антикоагуляційною терапією.