Патоморфологічний і цитологічний контроль кукси та протоки підшлункової залози під час радикальних операцій з приводу протокової аденокарциноми
DOI:
https://doi.org/10.30978/SU2019-3-13Ключові слова:
рак підшлункової залози, аденокарцинома підшлункової залози, панкреатодуоденальна резекція, операція Whipple, головна панкреатична протока, кукса підшлункової залозиАнотація
Мета роботи — визначити діагностичну та прогностичну цінність інтраопераційного дослідження кукси підшлункової залози під час радикальних операцій з приводу протокової аденокарциноми, а також значення визначення чистоти зрізу та головної панкреатичної протоки за допомогою патоморфологічного і цитологічного дослідження як на етапі операції, так і в плановому порядку.
Матеріали і методи. У дослідження було залучено 8 пацієнтів із помірно диференційованою (G2) аденокарциномою підшлункової залози, які отримували лікування в період з 2015 до 2019 р. Чоловіків було 5, жінок — 3. Середній вік пацієнтів — (62,0 ± 2,4) року. Першу стадію хвороби за системою TNM діагностовано у 5 пацієнтів, другу — у 3. Панкреатодуоденальну резекцію за Whipple виконано 6 хворим, дистальну субтотальну резекцію підшлункової залози зі спленектомією — 2. Пацієнтів розподілили на дві групи: основну — 4 хворих з цитологічно верифікованими пухлинними клітинами на куксі підшлункової залози або в протоці, контрольну — 4 пацієнтів з невиявленими пухлинними клітинами. Середня тривалість панкреатодуоденальної резекції становила (348 ± 34) хв, дистальної резекції підшлункової залози зі спленектомією — (168 ± 21) хв, середній об’єм крововтрати — (560 ± 175) мл. Летальних наслідків не було. Частота ускладнень у найближчий післяопераційний період становила 28,4 %. Аналізували такі критерії: достовірність цитологічної оцінки, значення коефіцієнта дисемінації на початку та в кінці операції, тривалість безрецедивного періоду, медіана виживаності, тривалість періоду з моменту операції до смерті хворого.
Результати та обговорення. Проводили цитологічний контроль перитонеальних відбитків із 5 зон на початку і в кінці операції. В дослідженні проаналізовано дані пацієнтів із коефіцієнтом дисемінації 1 — 2. У 4 хворих контрольної групи цитологічно пухлинні клітини не було верифіковано. У 4 пацієнтів основної групи цитологічно виявлено пухлинні клітини на передній поверхні кукси підшлункової залози, у 3 (75,0 %) з них — у просвіті кукси підшлункової залози: в 2 (66,0 %) — посередині протоки, в 1 — у кінцевій точці головної панкреатичної протоки. Взято відбитки з площини резекції кукси підшлункової залози відразу після відсічення 1 мм товщини паренхіми для патоморфологічного дослідження «чистоти краю резекції». Після видалення препарату та виконання реконструктивного етапу проведено інтраопераційний гіпертермічний хіміотерапевтичний лаваж і промивання черевної порожнини 5 — 6 л фізіологічного розчину. Повторно визначено наявність пухлинних клітин у черевній порожнині методом перитонеальних відбитків. У контрольній групі знову клітини не виявили, тому коефіцієнт дисемінації на кінець операції становив 1. В основній групі в кінці операції в 2 (50 %) пацієнтів на передній поверхні кукси пухлинні клітини не виявлено, коефіцієнт дисемінації становив 1. У 1 (25 %) хворого пухлинні клітини виявлено в головній панкреатичній протоці, але вони були відсутні на поверхні кукси залози. В контрольній групі тривалість життя становила в середньому (22,4 ± 1,2) міс, безрецидивного періоду — (13,8 ± 2,4) міс, в основній групі — (18,1 ± 2,4) і (9,6 ± 1,9) міс відповідно.
Висновки. У 50 % пацієнтів цитологічно виявлено пухлинні клітини на поверхні кукси залози та в головній панкреатичній протоці. Віддалені результати за відсутності пухлинних клітин та їх комплексів кращі, ніж у разі виявлення пухлинних клітин на поверхні культі та в протоці. Інтраопераційний експрес‑аналіз цитологічних відбитків площини резекції та головної панкреатичної протоки в поєднанні з патоморфологічним дослідженням «чистоти краю» дає змогу визначити межу резекції органу для R0‑резекції
Посилання
Basel MT, Balivada S, Wang H et al. Cell-delivered magnetic nanoparticles caused hyperthermia-mediated increased survival in a murine pancreatic cancer model. Int J Nanomedicine. 2012;7:297-306. doi: 10.2147/IJN.S28344.
Carpino G, Renzi A, Cardinale V et al. Progenitor cell niches in the human pancreatic duct system and associated pancreatic duct glands: an anatomical and immunophenotyping study. J Anat. 2016;228(3):474-486. doi: 10.1111/joa.12418.
Eshleman J, Norris A, Sadakari Y et al. KRAS and GNAS mutations in pancreatic juice collected from the duodenum of patients at high risk for neoplasia undergoing endoscopic ultrasound. Clin Gastroenterol Hepatol. 2016;13(5):963-969. doi: 10.1016/j.cgh.2014.11.028.
Feng Cao, Jia Li, Ang Li, Fei Li. Prognostic significance of positive peritoneal cytology in resectable pancreatic cancer: a systemic review and meta-analysis. Oncotarget. 2017;8 (9):15004-15013. doi: 10.18632/oncotarget.14745.
Hoshimoto S, Hishinuma S, Shirakawa H et al. Prognostic significance of intraoperative peritoneal washing cytology for patients with potentially resectable pancreatic ductal adenocarcinoma. Pancreatology. 2017;17(1):109-114. doi: 10.1016/j.pan.2016.11.001. Epub 2016 Nov 7.
Hutchings D, Waters K, Weiss M et al. Cancerization of the pancreatic ducts demonstration of a common and under-recognized process using immunolabeling of paired duct lesions and invasive pancreatic ductal adenocarcinoma for p53 and Smad4 expression. Am J Surg. Pathol. 2018;42 (11):1556-1561. doi: 10.1097/PAS.0000000000001148
Jun Yu, Yoshihiko Sadakari, Koji Shindo. et al. Digital next-generation sequencing identifies low-abundance mutations in pancreatic juice samples collected from the duodenum of patients with pancreatic cancer and intraductal papillary mucinous neoplasms. Gut. 2017;66(9):1677-1687. doi: 10.1136/gutjnl-2015-311166
Kamath A, Yoo D, Stuart OA et al. Rationale for an intraperitoneal gemcitabine chemotherapy treatment for patients with resected pancreatic cancer. Recent Pat Anticancer Drug Discov. 2009;4(2):174-179. PMID:19519540.
Kusamura S, Baratti D, Antonucci A et al. Incidence of postoperative pancreatic fistula and hyperamylasemia after cytoreductive surgery and hyperthermic intraperitoneal chemotherapy. Ann Surg. Oncol. 2007;14 (12):3443-3452. doi:10.1245/s10434-007-9551-0.
Park S.-Y., Park K.-M., Woo Young Shin. et al. Functional and morphological evolution of remnant pancreas after resection for pancreatic adenocarcinoma. Medicine (Baltimore). 2017;96 (28). e7495. doi: 10.1097/MD.0000000000007495.
Sugarbaker PH, Stuart OA, Bijelic L. Intraperitoneal gemcitabine chemotherapy treatment for patients with resected pancreatic cancer: rationale and report of early data. Int J Surg Oncol. 2011;12:161862. doi: 10.1155/2011/161862.
Yamada S, Fujii T, Kanda M et al. Value of peritoneal cytology in potentially resectable pancreatic cancer. Br J Surg. 2013;100 (13):1791-1796. doi: 10.1002/bjs.9307.
Yamada S, Takeda S, Fujii T et al. Clinical implications of peritoneal cytology in potentially resectable pancreatic cancer. Ann Surg. 2007;246(2):254-258. doi: 10.1097/01.sla.0000261596.43439.92.
